里帰り分娩・転院お申し込みフォーム

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既往歴や合併症について
既往歴や合併症がない場合は「なし」とご入力ください。
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なお、既往歴や合併症の内容によっては、高次医療機関への受診をご案内させていただく場合がございます。
アレルギーについて
アレルギーがない場合は「なし」とご入力ください。
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詳細が不明な場合は「わからない」とご入力ください。
無痛分娩希望の有無
里帰りや転院の時期について
一般的に妊娠32週〜34週頃の里帰りが推奨されています。
当院での分娩希望理由(任意)
その他(任意)
ご不明な点やご不安なことがございましたら、こちらにご入力ください。 なお、医療的なご相談や個別のアドバイスにはお答えできかねますので、あらかじめご了承ください。

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